Appendix:
Kosten-Wirksamkeits-Analyse und Fairness

Dieser Anhang befasst sich mit einigen unterschiedlichen Auffassungen von Fairness und der Frage, ob sie mit der Anwendung einer Version der Kosten-Wirksamkeits-Analyse (CEA) in Konflikt stehen, die eine Maximierung des gesundheitlichen Nutzens pro ausgegebenem Dollar fordert. Zu den angesprochenen Bedenken gehört, ob diese Version der CEA die Belange der am schlechtesten Gestellten ignoriert und kleine Vorteile für viele Menschen in unangemessener Weise zusammenfasst. Ich setze mich kritisch mit den Ansichten von Daniel Hausman und Peter Singer auseinander, die diese Version der CEA verteidigen, sowie mit denen von Eric Nord, der sie kritisiert. Dabei konzentriere ich mich insbesondere auf die Anwendung der CEA bei der Zuweisung knapper Ressourcen an Behinderte.¹

Die Kosten-Wirksamkeits-Analyse (CEA) in der medizinischen Versorgung versucht, den gesundheitlichen Nutzen pro ausgegebenem Dollar zu maximieren. Ihr Einsatz wird empfohlen, wenn sich die Gesellschaft nicht jede Form der Gesundheitsversorgung leisten kann und entscheiden muss, was sie bereitstellen will. Es wird jedoch oft als Binsenweisheit angesehen, dass zwischen Nutzenmaximierung und gerechter Verteilung im Allgemeinen tiefe Konflikte bestehen können. Der Philosoph Robert Nozick stellte sich beispielsweise ein "Nützlichkeitsmonster" vor (wobei Nützlichkeit [grob] das erfahrene Wohlbefinden ist), so dass man bei jeder zur Verteilung stehenden Ressource immer mehr zusätzlichen Nutzen zu geringeren Kosten erzielt, wenn man die Ressource dem Monster statt den anderen gibt, obwohl es ihm bereits viel besser geht als ihnen. Dies würde dazu führen, dass eine Person den gesamten Zusatznutzen erhält, während die anderen nichts davon haben. Das erscheint ungerecht.

Der CEA kann jedoch nicht zu dieser extremsten Form der Ungerechtigkeit führen, da sich aus der Art der Leistungsberechnung Grenzen ergeben. Jedes zusätzliche Jahr sehr gesunden Lebens wird mit einem Wert von ɪ angesetzt; niemand kann mehr als ɪ pro Jahr bekommen. Dennoch ist es möglich, dass nur diejenigen, die bereits sehr gesund sind, viele zusätzliche Jahre mit einem Wert von ɪ zu geringen Kosten erreichen können, wenn sie vor einer ansonsten tödlichen Bakterie bewahrt werden. Eine Maximierung des Gesundheitsnutzens pro Kosten würde bedeuten, dass man ihnen eher hilft als Menschen, die nicht so gesund sind und nur weniger zusätzliche Jahre zu einem Wert von weniger als ɪ und zu höheren Kosten erreichen können, wenn sie vor der gleichen Bedrohung gerettet werden. Auch dies erscheint ungerecht.

Warum erscheint es ungerecht, nur dem Nützlichkeitsmonster und den gesunden Menschen zu helfen? Bei der Fairness geht es darum, wie eine Person im Verhältnis zu einer anderen behandelt wird. Dies steht im Gegensatz zu einem Begriff wie Gerechtigkeit, der nicht vergleichbar sein muss; das heißt, wir könnten entscheiden, was wir einer Person aufgrund ihrer Eigenschaften geben müssen, unabhängig davon, was jemand anderem zusteht. Wir könnten also jemanden gerecht behandeln, indem wir ihm das geben, was ihm zusteht, und dennoch die Ungerechtigkeit erhöhen, wenn wir ihn gerecht behandeln, während wir andere nicht gerecht behandeln. (Zum Beispiel könnten wir einige bestrafen, die es verdienen, auch wenn wir nicht alle bestrafen können, die es verdienen. Dieser Fall zeigt auch, dass Fairness nur eine moralische Dimension ist, anhand derer wir beurteilen können, wie wir Menschen oder von uns geschaffene Zustände behandeln; es ist möglich (S.298), dass wir uns manchmal über Fairness hinwegsetzen sollten, um gerecht zu sein oder einen anderen moralischen Wert zu erreichen).

Nach welchem Maßstab sollen wir die Menschen vergleichen, um festzustellen, ob jeder im Vergleich zu den anderen gerecht behandelt wird? Nehmen wir an, dass alles, was Fairness bei der Verteilung von Nutzen (über die Zuweisung von Ressourcen) erfordert, darin besteht, dass einem bestimmten Nutzenbetrag der gleiche Wert beigemessen wird, unabhängig von der Person, die davon profitiert; einem bestimmten Nutzenbetrag sollte bei Person A kein zusätzlicher Wert beigemessen werden als bei Person B. Wir könnten dies den einfachen Standard nennen. Nach diesem Standard müssen Nozicks Nützlichkeitsmonster und unser Bakterienfall keine Ungerechtigkeit beinhalten, denn wir könnten einem bestimmten Betrag an Nutzen im Leben aller den gleichen Wert beimessen, aber es kommt vor, dass im Nützlichkeitsmonster und in den bereits gesunden Menschen mehr Nutzen erzeugt werden kann. Diese Beispiele deuten darauf hin, dass es bei der Fairness mehr gibt als den einfachen Standard.

In der Tat gibt es unterschiedliche Ansichten darüber, was Fairness erfordert. Ich werde untersuchen, ob nach einigen dieser Ansichten Probleme der Fairness im medizinischen Kontext entstehen, wenn wir eine Version der CEA verwenden, die immer die Maximierung des Gesundheitsnutzens pro ausgegebenem Dollar betont. Ohne den Anspruch zu erheben, die Angelegenheit zu klären, werde ich einige Fragen aufwerfen, die zu berücksichtigen sind. Es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass Probleme mit dieser Version der CEA nicht bedeuten müssen, dass es niemals mit Fairness vereinbar ist, eine Form der Kosten-Effektivitäts-Bewertung zu verwenden. Es scheint zum Beispiel fair und richtig zu sein, hundert Menschen mit einem billigen Medikament gleich gut zu behandeln und nicht mit einem teuren, wenn alle anderen Dinge gleich sind. Es wäre auch fair und richtig, ein Medikament zu verwenden, mit dem wir zweihundert Menschen retten können, anstatt ein ebenso teures Medikament zu verwenden, mit dem wir nur hundert dieser Menschen retten können.

1. Chancen im Verhältnis zum Bedarf. Einige sind der Meinung, dass, wenn wir nicht jedem helfen können, die Fairness erfordert, dass die Menschen eine Chance auf medizinische Versorgung im Verhältnis zu ihrem Bedarf erhalten, unabhängig vom Ergebnis in Bezug auf CEA. Wäre diese Ansicht richtig, müsste jemand, der einen geringen Bedarf an einer knappen Ressource hat, eine kleine Chance erhalten, diese zu bekommen. Aber erfordert es die Fairness wirklich, jemandem, der die Ressource braucht, um seine Halsschmerzen zu kurieren, eine kleine Chance zu geben, so dass, wenn er gegen große Wahrscheinlichkeit gewinnt, jemand anderes, der die Ressource braucht, um sein Leben zu retten, stirbt? Würden wir uns über die Fairness hinwegsetzen, nur um ein besseres Ergebnis zu erzielen, wenn wir der Person mit den Halsschmerzen keine Chance geben würden? Ich vermute nicht, denn in anderen Fällen würde das Erreichen eines besseren Ergebnisses nicht dazu führen, dass wir uns über das hinwegsetzen, was Fairness wirklich erfordert. Nehmen wir zum Beispiel an, ein Arzt und ein Hausmeister benötigen beide gleichermaßen ein knappes lebensrettendes Medikament. Wenn der Arzt überlebt, kann er das Leben eines anderen Menschen vor einer anderen Krankheit retten, während der Hausmeister dies nicht kann. Obwohl wir ein besseres Ergebnis erzielen könnten, wenn wir den Arzt retten (zwei Menschen retten statt einem), ist dies kein ausreichender Grund, dem Arzt und dem Hausmeister, die beide das knappe Medikament benötigen, gleiche Chancen zu verweigern. Wenn wir uns in diesem Fall nicht über die Fairness hinwegsetzen würden, um ein besseres Ergebnis zu erzielen, deutet dies darauf hin, dass wir uns auch nicht über die Fairness hinwegsetzen, wenn wir der Person mit den Halsschmerzen eine verhältnismäßige Chance verweigern, um ein besseres Ergebnis zu erzielen, sondern dass wir nicht der Meinung sind, dass die Fairness es erfordert, dass sie eine Chance erhält.

Wie sieht es mit den Chancen im Verhältnis zum Bedarf einer Gruppe von Menschen aus? Stellen Sie sich vor, dass wir mehr Heilungen pro Dollar erreichen können, wenn wir sechs Menschen behandeln, die eine tödliche (S.299) Krankheit haben, anstatt nur fünf, die eine andere tödliche Krankheit haben. In diesem Fall besteht der Weg zur Maximierung des Gesundheitsnutzens darin, eine lebensrettende Leistung an mehr statt an weniger gleichermaßen bedürftige Menschen zu vergeben. Daher stellt sich in diesem Fall die Frage, ob es ungerecht ist, eine größere Anzahl von Menschen zu retten, anstatt jeder Gruppe eine Chance zu geben, im Verhältnis zur Bedürftigkeit der einzelnen Mitglieder multipliziert mit der Anzahl der Personen in der Gruppe gerettet zu werden. Einige sind der Meinung, dass Fairness nicht verlangt, die Chancen im Verhältnis zur Bedürftigkeit in der Gruppe zu vergeben, sondern dass die Anzahl der Menschen gezählt werden muss, eine Person mit ähnlicher Bedürftigkeit (und vielleicht auch mit ähnlichem Ergebnis) gegen eine andere abgewogen werden muss und die größere Zahl die Ressource erhalten darf. Nach dieser Auffassung verlangt Fairness nicht, dass weniger Menschen eine Chance auf Hilfe erhalten, wenn alle unter gleich schweren Problemen leiden.

Doch selbst unter diesem Gesichtspunkt der Fairness mag es richtig sein, den beiden Gruppen gleiche Chancen auf Rettung zu geben, wenn sie jeweils die gleiche Anzahl gleich kranker Menschen enthalten, wenn wir nur genügend Ressourcen haben, um eine Art von tödlicher Krankheit zu behandeln. Aber die Befürworter von CEA sollten keinen Grund sehen, gleiche Chancen zu geben, wenn das Ergebnis pro Dollar das gleiche wäre. Nur wenn wir die persönliche Perspektive eines jeden Menschen ernst nehmen und damit anerkennen, dass es jedem Menschen nicht gleichgültig ist, ob er oder ein anderer überlebt, können wir verstehen, warum Fairness es manchmal erfordern könnte, verschiedenen Menschen gleiche Chancen zu geben, selbst wenn ihre Bedürfnisse und Ergebnisse gleich sind. (Wenn wir die Perspektiven der verschiedenen Menschen ernst nehmen, könnten wir es sogar für falsch halten, einer Person ihre 50-prozentige Chance auf eine Behandlung vorzuenthalten, nur weil wir ein etwas besseres Ergebnis erzielen würden, wenn eine andere Person behandelt würde).

Zusammenfassend habe ich argumentiert, dass die CEA zwar nicht notwendigerweise gegen die Fairness verstößt, wenn sie dem Einzelnen keine Chancen im Verhältnis zu seinem Bedarf einräumt, dass sie aber möglicherweise eine angemessene Rolle für die Gewährung gleicher Chancen verkennt, wenn Bedarf und Ergebnis gleich sind.

2. Vorrang für die schlechter Gestellten. Ein weiteres mögliches Gerechtigkeitsproblem im Zusammenhang mit CEA besteht darin, dass es gleichgültig ist, ob ein ebenso kosteneffizienter Nutzen, wie z. B. die Linderung eines bestimmten Maßes an Schmerzen, einem mäßig kranken oder einem schwer kranken Menschen zugute kommt. Einige sind der Meinung, dass es aus Gründen der Fairness erforderlich ist, dass die schlechter gestellten Personen bevorzugt werden. In der Tat könnte man meinen, dass es aus Gründen der Fairness erforderlich ist, bei gleichbleibenden Kosten den Schwerstkranken einen etwas geringeren Nutzen zukommen zu lassen als den mittelschwer Erkrankten einen größeren Nutzen. Eine solche "prioritäre" Sichtweise dessen, was Fairness erfordert, impliziert grob gesagt, dass es vernünftig ist, den Leistungsanspruch derjenigen, denen es schlechter geht, stärker zu gewichten als den Anspruch derjenigen, denen es besser geht, weil es richtig ist, der Verbesserung des Zustands eines schlechter gestellten Menschen Vorrang vor der Verbesserung eines Menschen zu geben, dem es bereits besser geht als ihm.² Diese Auffassung von Fairness impliziert im Gegensatz zum einfachen Standard, dass ein bestimmter Nutzen bei einer Person manchmal einen größeren moralischen Wert hat als der gleiche Nutzen bei einer anderen Person. (Allerdings ist es nicht dasselbe, den Schlechtergestellten den Vorrang zu geben, wie sich immer um die Schlechtergestellten zu kümmern, ungeachtet des Nutzens, der erzielt werden kann).

3. Anti-Additive Aggregation.³ Ein drittes Gerechtigkeitsproblem im Zusammenhang mit CEA besteht darin, dass die Erbringung kleinerer, kostengünstiger Gesundheitsleistungen (wie z. B. Zahnfüllungen) für viele Menschen (S. 300) kosteneffizienter sein kann als die Erbringung größerer, teurerer Leistungen (wie z. B. die Behandlung einer Blinddarmentzündung) für einige wenige, aber die Fairness kann es erfordern, letztere stärker zu gewichten. Diese Frage stellt sich, weil die CEA es erlaubt, kleine Leistungen für viele Menschen zu addieren, um einen großen Gesamtnutzen zu erzielen, der dann gegen einen kleineren Gesamtnutzen abgewogen wird, der sich aus der Addition größerer Leistungen für wenige Menschen zusammensetzt. Die Frage ist, wann es gerecht ist, kleinere Vorteile für einige Menschen additiv zu aggregieren und gegen größere Vorteile für andere abzuwägen, um zu entscheiden, wie knappe Ressourcen verteilt werden sollen.⁴ Diese Frage der Aggregation ist manchmal mit dem Problem der Bevorzugung der am schlechtesten Gestellten verbunden, wenn die kleinen Vorteile vielen Menschen zugute kommen, denen es bereits besser geht, und die größeren Vorteile einigen wenigen, schwerer erkrankten Menschen zugute kommen würden.

4. Mehr zu 2 und 3. Betrachten wir nun das zweite und das dritte Anliegen genauer, indem wir uns einige Antworten darauf ansehen. Was das zweite Anliegen betrifft, so sind einige der Meinung, dass die Bereitschaft, Schwerkranken zu helfen, auch wenn dies weniger Nutzen pro Dollar bringt, nicht von einer prioritären Vorstellung von Fairness abhängen muss. Vielmehr kann sie Ausdruck des Mitgefühls für diejenigen sein, die sich in einer Notlage befinden. Dan Hausman argumentiert beispielsweise, dass CEA der vernünftige, rationale und nicht unfaire Weg ist, um über die Verteilung medizinischer Ressourcen zu entscheiden, wir uns aber manchmal aus Mitgefühl für die Schwerkranken darüber hinwegsetzen. Nach dieser Auffassung kann Mitgefühl mit der Vernunft in Konflikt geraten, und es ist eher das Mitgefühl als eine vernünftige Auffassung von Fairness, die uns dazu veranlassen kann, Schwerkranken zu helfen, wenn dies mit der CEA in Konflikt steht.

Ein Problem bei dieser Sichtweise ist, dass sie im Widerspruch zu der Möglichkeit steht, dass es gerecht und vernünftig ist, der Behandlung von Menschen, die nur mäßig krank sind, Vorrang vor der Behandlung von leicht kranken Menschen zu geben, auch wenn bei ersteren nicht das gleiche Mitgefühl ausgelöst wird wie bei Menschen in einer schweren Notlage. Ebenso empfinden wir heute kein großes Mitgefühl für 20-Jährige, von denen wir wissen, dass sie in 30 Jahren mit 50 Jahren sterben werden, im Vergleich zu 20-Jährigen, von denen wir wissen, dass sie mit 65 Jahren sterben werden. Dennoch könnten wir es für moralisch richtig halten, in Forschung zu investieren, die denjenigen, die sonst mit 50 Jahren sterben würden, fünf weitere gute Jahre verschafft, anstatt in Forschung, die denjenigen, die sonst mit 65 Jahren sterben würden, zehn weitere gute Jahre verschafft, auch wenn dies im Widerspruch zu CEA steht. Vermutlich liegt dies daran, dass es vernünftig erscheint, Menschen zu helfen, denen es schlechter gehen würde, wenn sie sterben (weil sie ein kürzeres Leben hatten), anstatt Menschen, denen es auch ohne Hilfe besser gehen würde (weil sie ein längeres Leben hatten). Dies spiegelt eine prioritäre Auffassung von Fairness wider.

Ein weiteres Problem mit der Ansicht, dass es eher das Mitgefühl als eine vernünftige Auffassung von Fairness ist, die manchmal mit CEA in Konflikt gerät, ist, dass wir uns oft über das Mitgefühl hinwegsetzen, um das zu tun, was moralisch vernünftig ist. Zum Beispiel können wir mehr Mitgefühl für einen unheilbar blinden Menschen empfinden, der auch mit einem zweiten Problem zu kämpfen hat, wenn seine Arthritis nicht behandelt wird, als für einen sehenden Menschen, der (nur) fast blind wird, wenn sein Augenproblem nicht behandelt wird. In diesem Fall ist der blinde Arthritiker, wenn alle anderen Faktoren konstant bleiben, derjenige, der am schlechtesten dran ist, wenn er nicht behandelt wird. Dennoch scheint es moralisch akzeptabel und vernünftig zu sein, den schwereren Zustand der Beinahe-Erblindung zu heilen und nicht (wie hier angenommen) den weniger behindernden Zustand der Arthritis, wenn wir nicht beides tun können. Nehmen wir an, es ist moralisch (S.301) richtig, in diesem Fall dem Ruf des Mitgefühls zu widerstehen (ebenso wie dem Ruf, der Person zu helfen, die am schlechtesten dran wäre). Wenn wir dann in anderen Fällen nicht aufgeben, der Person zu helfen, der es am schlechtesten geht, obwohl die Hilfe mit CEA kollidiert, dann liegt das vielleicht daran, dass ein Aufgeben eher gegen die Vernunft und die Fairness als gegen das Mitgefühl verstoßen würde. Das würde bedeuten, dass CEA manchmal nicht der vernünftige und faire Ansatz ist.

Eine weitere Unterstützung für die Ansicht, dass CEA nicht unbedingt mit dem übereinstimmt, was vernünftig und gerecht ist, ergibt sich aus der dritten Sorge um die additive Aggregation. Das heißt, es ist immer fair, kleine gesundheitliche Vorteile für viele Menschen zu addieren und dieses Aggregat gegen das kleinere Aggregat größerer Vorteile für weniger Menschen abzuwägen, wenn die Vorteile für jede Gruppe gleich viel kosten? Nehmen wir an, dass jeder von vielen Menschen leichte Kopfschmerzen hat und ansonsten gesundheitlich schon viel besser dran ist als jemand, den wir vor einer Blinddarmentzündung retten können. Nehmen wir an, dass keiner der vielen Menschen ein mitfühlender Mensch ist und jeder nur das Geld für ein Aspirin, das seine Kopfschmerzen heilen könnte, aufgeben würde, um einem Sterbenden zu helfen. Aber es gibt so viele dieser Menschen mit leichten Kopfschmerzen, dass der additiv aggregierte Schaden vieler Kopfschmerzen, der entstehen würde, wenn jeder sein Aspirin-Geld opfert, größer ist als der Schaden, der verhindert wird, wenn das Geld zur Rettung der Person mit Blinddarmentzündung verwendet wird. Auch wenn keiner der Menschen die eine Person aus großem Mitgefühl für sie rettet, würden sie sich vermutlich nicht weigern, das Aspirin-Geld für sie zu opfern, weil die Summe der Verluste für sie alle im Vergleich zum Verlust des Lebens einer Person so enorm ist. Man muss nicht mitfühlend sein, um zu erkennen, dass es ein bizarrer Fehler der Vernunft wäre, die sehr große Summe kleiner Verluste für jeden der vielen Menschen so zu behandeln, als hätte sie die gleiche moralische Bedeutung wie ein sehr großer Verlust für eine einzelne Person, und diese leiden zu lassen, um einen kleineren Verlust für jeden der vielen anderen Menschen zu verhindern.

Einige schlagen vor, dass die faire Art zu entscheiden, was in solchen Fällen zu tun ist, wenn der kleine Schaden (wie Kopfschmerzen) bei jeder einzelnen Person auftritt, darin besteht, paarweise zu vergleichen, wie viel Schaden eine schwer kranke Person erleiden und vermeiden würde, je nachdem, ob ihr geholfen wird, und wie viel Schaden jede einzelne Person erleiden und vermeiden würde, je nachdem, ob ihr geholfen wird. Fairness ist vergleichend, aber nach dieser Auffassung erfordert sie einen Vergleich, wie es den einzelnen Personen geht, je nachdem, was wir tun. Nehmen wir an, dass keiner der vielen einen auch nur annähernd so großen Verlust erleidet wie die einzelne Person und dass es ihnen bereits besser geht als ihr. Wenn unsere Auffassung von Fairness einen paarweisen Vergleich mit dem Vorrang für die schlechter gestellten Personen verbindet, hätte die Heilung von Kopfschmerzen bei vielen Menschen niemals Vorrang vor der Heilung eines viel schwerwiegenderen Leidens bei einer einzigen, viel schlechter gestellten Person. Eine Auffassung von Fairness, die diese beiden Komponenten - paarweiser Vergleich und Prioritarismus - umfasst, würde die Bedenken hinsichtlich der Fairness von CEA unterstützen.

5. Singer. Im Gegensatz dazu ist Peter Singer, ein Philosoph, der CEA unterstützt, der Ansicht, dass es moralisch korrekt ist, kleinere individuelle Vorteile für besser gestellte Menschen zu addieren und die Summe gegen einen größeren individuellen Nutzen für eine schlechter gestellte Person abzuwägen. Zum Beispiel in einem Artikel des New York Times Magazine über Rationierung,⁵  (S. 302), wie man den gesundheitlichen Nutzen, der durch die Rettung des Lebens einer Person erzielt wird, mit der Heilung eines schweren, aber nicht lebensbedrohlichen Zustands wie Tetraplegie bei einer anderen Person vergleichen kann. Er rät uns, den Kompromiss zu bedenken, den jeder Mensch in seinem eigenen Leben zwischen Lebenslänge und Lebensqualität vernünftigerweise eingehen würde. Angenommen, jede Person (ob bereits behindert oder nicht) wäre gleichgültig, ob sie zehn Jahre mit Tetraplegie oder fünf Jahre ohne Behinderung leben würde. Dies scheint darauf hinzudeuten, dass die Menschen das Leben mit Tetraplegie für halb so gut halten wie das Leben ohne Behinderung.⁶ Singer ist der Ansicht, dass solche Daten zeigen würden, dass der Einsatz unserer Ressourcen zur Heilung von zwei Tetraplegikern genauso gut ist wie die Rettung des Lebens eines anderen Menschen, wenn alle drei Menschen die gleiche Lebenserwartung hätten, wenn ihnen geholfen würde (zum Beispiel zehn Jahre). Seine Argumentation scheint zu sein, dass, wenn jemand lieber fünf von zehn Jahren seines eigenen Lebens aufgeben würde, als Tetraplegiker zu sein, dies die Heilung der Tetraplegie einer Person rechtfertigen würde, anstatt das Leben einer anderen Person für fünf Jahre zu retten; der kombinierte Nutzen der Heilung von zwei Tetraplegikern würde daher rechtfertigen, das Leben einer anderen Person nicht zu retten, wenn dies ihr zusätzliche zehn Jahre bringen würde.

An dieser Argumentation scheinen mehrere Dinge problematisch zu sein. Erstens ist es bei der Abwägung zwischen Qualität und Quantität, die eine Person in ihrem eigenen Leben vornehmen könnte, diese Person, die von der Abwägung profitiert. Wenn wir Abwägungen zwischen verschiedenen Menschen treffen, sind die Menschen, die die verbesserte Lebensqualität erhalten, nicht dieselben, die den Verlust von mehr Lebensjahren erleiden. Daher können Kompromisse zwischen Menschen andere moralische Fragen aufwerfen als Kompromisse innerhalb eines Lebens.⁷ Dies hängt mit dem bereits erwähnten Punkt zusammen, dass Fairnesserwägungen aufkommen, wenn wir ernsthaft annehmen, dass es verschiedenen Menschen nicht gleichgültig ist, ob Nutzen und Verluste in das Leben eines anderen oder in ihr eigenes Leben fallen. Zweitens hängt die Schlussfolgerung, dass die Heilung von zwei Tetraplegikern, die ohnehin noch zehn Jahre leben würden, gleichwertig ist mit der Rettung eines anderen Menschen, der sonst bald sterben würde, davon ab, dass man den Nutzen für zwei Menschen addiert, um ihn gegen den Verlust für eine einzelne Person abzuwägen. Wie problematisch dies ist, lässt sich an folgendem Beispiel erkennen: Angenommen, der Trade-off-Test im Leben einer Person ergab, dass eine kleine Behinderung (z. B. ein dauerhaft beschädigter Knöchel) das Leben etwas weniger als 95 Prozent so gut macht wie ein Leben ohne Behinderung. Dies bedeutet, dass eine Person lieber neuneinhalb Jahre ohne die kleine Behinderung leben würde als zehn Jahre mit ihr. Nach Singers Ansicht bedeutet dies, dass wir die kleine Behinderung einer Person eher heilen sollten als eine andere Person zu retten, die sonst bald sterben würde, damit sie ein weiteres halbes Jahr leben kann. Es bedeutet auch, dass wir die kleine Behinderung von einundzwanzig Menschen heilen sollten, anstatt jemanden zu retten, damit er weitere zehn Jahre leben kann. Diese Art von problematischer Argumentation mag vor vielen Jahren zu dem Rationierungsplan in Oregon geführt haben, bei dem die Mittel dafür verwendet werden sollten, die Zähne vieler Menschen zu überdecken, anstatt das Leben einiger weniger Menschen zu retten.⁸

Ein drittes Problem in Bezug auf Singers Argumentation ist, dass jemand, der fünf Lebensjahre opfert, um eine Tetraplegie zu vermeiden, nur noch fünf statt zehn Jahre zu leben hat, und dass er nicht bereit sein muss, die meisten oder alle verbleibenden fünf Jahre aufzugeben und damit sofort zu sterben, um eine Tetraplegie zu vermeiden. Wenn wir uns jedoch dafür entscheiden, die beiden Tetraplegiker zu heilen, wird die Person, die infolge unserer (S.303) Entscheidung stirbt, sofort sterben, damit wir eine Krankheit heilen können, deren Opfer, so die Annahme, nicht sofort sterben würden, um sie zu vermeiden.

Es ist zu beachten, dass das Problem der additiven Zusammenrechnung kleiner Leistungen auch unabhängig von der vorrangigen Behandlung schwerstkranker Patienten bestehen kann. Angenommen, alle Patienten haben die gleiche Behinderung. Wir haben die Wahl zwischen einer sehr geringen Verbesserung des Behinderungsgrades bei jedem einzelnen von sehr vielen Patienten oder der vollständigen Heilung eines Patienten. Es wäre moralisch nicht unvernünftig (und vielleicht auch nicht ungerecht), Letzteres zu tun, da wir dann das Leben dieser Person erheblich verbessern und nicht nur eine kaum wahrnehmbare Verbesserung für jeden der vielen anderen erreichen. Dies gilt selbst dann, wenn die Addition der vielen kaum wahrnehmbaren Unterschiede zwischen den Personen einen enormen Gesamtunterschied ergibt.⁹

6. Das Risiko. Beachten Sie, dass in vielen der von uns betrachteten Fälle, wenn einer bestimmten Person nicht geholfen wird, sie mit Sicherheit einen großen Verlust erleidet und schlechter gestellt ist als andere, die mit Sicherheit nur kleine Verluste vermeiden und besser gestellt sind als sie. Aber wir können auch die Rolle von Ungewissheit und Risiko bei der Entscheidung darüber, was gerecht ist, berücksichtigen. Wir wissen, dass es für jeden Einzelnen vernünftig sein kann, ein geringes Risiko eines großen Verlustes (z. B. der Verlust vieler Lebensjahre) einzugehen, wenn dies der Preis für eine hohe Wahrscheinlichkeit ist, einen kleineren Nutzen zu erhalten. Zum Beispiel könnte jemand ein geringes Risiko eingehen, durch ein Aspirin zu sterben, um mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Linderung seiner nicht tödlichen Kopfschmerzen zu erhalten. Wenn jeder in einer Gemeinschaft dies tut, ist es in einer ausreichend großen Population sicher, dass jemand durch ein Aspirin stirbt, obwohl jeder nur eine sehr geringe Chance hatte, zu sterben. Es scheint moralisch zulässig zu sein, dem Einzelnen zu gestatten, sich um des kleinen Nutzens willen einem so geringen Risiko eines großen Verlustes auszusetzen. Dies gilt selbst dann, wenn wir wissen, dass jemand, der das Risiko eingegangen ist, das sich verwirklicht hat, mit Sicherheit sterben wird, weil wir dann nichts mehr tun können, um ihn zu retten. Wenn es jedoch immer noch möglich ist, diese Person zu retten, deren Risiko zu sterben von gering auf sicher gestiegen ist, oder wenn man schon immer wusste, dass diese Person sterben würde, kann es die Fairness erfordern, dieser Person zu helfen, wenn wir es können, z. B. mit all dem Aspirin, das sonst verwendet würde, um zu verhindern, dass viele Menschen alle Kopfschmerzen haben.¹⁰

Angenommen, es gibt einige wenige Menschen, die mit Sicherheit sterben werden, wenn wir sie nicht mit einer knappen Ressource behandeln. Sollten wir dies tun oder unsere Mittel lieber dazu verwenden, ein geringes Todesrisiko für jeden der vielen anderen zu verhindern, wenn es sicher ist, dass letztendlich mehr als nur ein paar von ihnen mit Sicherheit sterben werden? (Beachten Sie, dass wir den Zeitpunkt, zu dem die bereits Erkrankten und die noch Erkrankten sterben würden, konstant halten sollten, um sicherzustellen, dass es nur die bekannte Wahrscheinlichkeit ist, dass eine bestimmte Person stirbt, deren Relevanz für eine Allokationsentscheidung wir beurteilen. Andernfalls könnten wir die Relevanz früherer statt späterer Todesfälle für eine Zuweisungsentscheidung beurteilen, nicht die größere oder geringere Wahrscheinlichkeit, mit der eine Person stirbt).

Zumindest nach einer Auffassung erfordert Fairness, denjenigen zu helfen, die ein höheres individuelles Sterberisiko haben, das durch einen paarweisen Vergleich der Risiken ermittelt wird, denen jede Person zu dem Zeitpunkt ausgesetzt ist, zu dem wir die Ressourcen zuweisen müssen. Wenn wir nämlich einen paarweisen Vergleich anstellen, könnten wir gegenüber jeder Person mit einem geringen Sterberisiko unsere Entscheidung rechtfertigen, ihr nicht zu helfen und stattdessen der Person zu helfen, von der bekannt ist, dass sie (S.304) mit Sicherheit sterben wird. Im Gegensatz dazu könnten wir gegenüber der Person, von der wir wissen, dass sie mit Sicherheit sterben wird, unsere Entscheidung, sie im Stich zu lassen und stattdessen jedem derjenigen zu helfen, die ein geringes Sterberisiko haben, offenbar nicht rechtfertigen. Nach dieser Auffassung ist es das vergleichbare Risiko jedes Einzelnen zu dem Zeitpunkt, zu dem wir das Geld zuweisen müssen, und nicht die Frage, ob im Endergebnis mehr oder weniger Menschen sterben, die uns dazu veranlassen sollte, das Geld zuzuweisen. Wir könnten also Grund haben, die weniger kosteneffiziente Behandlungspolitik zu bevorzugen, die weniger Menschen rettet. Dies ist selbst dann der Fall, wenn die Fairness es erfordert, die größere Anzahl von Menschen zu retten, wenn es sich um Menschen handelt, von denen zum Zeitpunkt der Zuweisung bekannt ist, dass sie alle zum gleichen Zeitpunkt dem sicheren Tod entgegensehen, wenn ihnen nicht geholfen wird.¹¹

Abgesehen von der Tatsache, dass der Todeszeitpunkt nicht konstant gehalten wird, entspricht dies der Situation, mit der wir konfrontiert werden, wenn wir entscheiden, ob wir die knappen Mittel zur Bekämpfung von AIDS entweder für die Behandlung der bereits Erkrankten oder für die Prävention künftiger Fälle einsetzen sollen. Angenommen, es sterben insgesamt weniger Menschen an AIDS, wenn das Geld in die Prävention gesteckt wird, als wenn es in die Behandlung gesteckt wird, so dass die Prävention am kosteneffizientesten ist. Ohne Prävention werden mehr Menschen, die früher nur ein geringes Risiko hatten, an AIDS zu erkranken, schließlich den sicheren Tod finden. Zu dem Zeitpunkt, zu dem wir über die Verwendung der Mittel entscheiden müssen, gibt es jedoch eine kleinere Gruppe anderer Menschen, bei denen bereits feststeht, dass sie sterben werden, wenn sie zu diesem Zeitpunkt nicht behandelt werden. Es ist nicht so, dass es in der größeren Gruppe bereits einige Menschen gibt, die eine bekannte Prognose des sicheren Todes haben, wenn jetzt keine Präventionsmaßnahmen ergriffen werden. Vielmehr gibt es viele Menschen, von denen jeder eine kleine Chance hat, zu den Menschen zu gehören, die den sicheren Tod erleben werden. Daher könnte die Behandlungspolitik mit der Begründung empfohlen werden, dass wir denjenigen helfen sollten, die bekanntermaßen mit dem sicheren Tod konfrontiert sind, anstatt denjenigen zu helfen, die nach unserem Wissen nur ein geringes Sterberisiko haben.¹²

7. Behinderung und Diskriminierung. Ein weiteres mögliches Gerechtigkeitsproblem besteht darin, dass CEA zu einer Diskriminierung von armen oder behinderten Menschen führen könnte. Dies liegt daran, dass die Behandlung dieser Menschen teurer sein kann als die von reichen oder nicht behinderten Menschen, und dass der erzielte gesundheitliche Nutzen geringer sein kann. Peter Singer stützt sich auf die CEA, wenn er argumentiert, dass wir, wenn wir akzeptieren, dass eine Behinderung das Leben einer Person in gesundheitlicher Hinsicht beeinträchtigen kann, und wir den gesundheitlichen Nutzen, den wir mit unseren Ressourcen erzielen, maximieren wollen, eher das Leben einer nicht behinderten Person retten sollten als das einer Person, deren Behinderung nicht geheilt werden kann, wenn sie weiterlebt (unter sonst gleichen Bedingungen).¹³ Auf diese Weise maximieren wir die qualitätsbereinigten Lebensjahre (QALYs). Die einzige Alternative dazu wäre, so Singer, zu leugnen, dass eine Behinderung per se dazu führt, dass das Leben einer Person gesundheitlich nicht so gut ist, und dann gäbe es keinen Grund, Ressourcen für die Heilung oder Vorbeugung von Behinderungen bereitzustellen, was falsch wäre.

Ich stimme zu, dass das Verständnis des Themas Behinderung und die Zuweisung knapper Ressourcen nicht davon abhängen sollte, ob wir die Ansicht akzeptieren, dass Behinderungen die Lebensqualität kaum beeinträchtigen. Denn wenn wir diese Ansicht vertreten, sehen wir vielleicht wenig Grund, in die Heilung von Behinderungen zu investieren. Wir sollten auch anerkennen, dass eine zufriedene "Stimmung", die bei Behinderten und Nichtbehinderten gleichermaßen vorhanden sein kann, nicht der einzige Maßstab für die Güte des Lebens ist; die objektiven Fähigkeiten eines Menschen spielen ebenfalls eine Rolle. In Übereinstimmung mit all dem wird eine Antwort auf eine Ansicht wie die von Singer von Eric Nord, Norman Daniels und Mark Kamlet in ihrem Artikel von 2009 vorgeschlagen.¹⁴ Sie halten es (S.305) für wichtig, zwei verschiedene Fragen zu unterscheiden. Die erste lautet: "Ist ein Gesundheitszustand ein Zustand, den wir lieber heilen würden?" Eine zweite Frage stellt sich, wenn wir diesen Gesundheitszustand haben und er nicht geheilt werden kann, das Leben aber immer noch lebenswert ist, und wir auch einen lebensbedrohlichen, behandelbaren Zustand haben, aber die Medizin knapp ist. Die zweite Frage, die von den Autoren gestellt wird, lautet: "Sollten wir diejenigen bevorzugen, die eine bessere Gesundheit erlangen können als wir, weil sie nicht an einer unheilbaren Krankheit leiden?" Die Autoren sagen, dass wir die erste Frage vernünftigerweise mit "Ja" beantworten können - wir würden eine Heilung dem Gesundheitszustand vorziehen - und die zweite Frage mit "Nein". Sie sagen nicht, was die Angemessenheit dieser Antworten erklärt.

Angesichts der Art und Weise, wie die zweite Frage formuliert ist, könnte man meinen, dass eine einfache Erklärung darin besteht, dass die Person mit der unbehandelbaren Krankheit nicht verpflichtet ist, einen Aufschub zu gewähren, weil sie nicht moralisch verpflichtet ist, das zu opfern, was ihr sehr wichtig ist (ihr Leben), um das Ergebnis zu erzielen, das von einem unparteiischen Standpunkt aus als das beste angesehen würde. Die Tatsache, dass diese Ansicht, die üblicherweise von denjenigen vertreten wird, die den Konsequentialismus ablehnen, die Konsistenz der ersten und zweiten Antwort erklären könnte, legt für mich nahe, dass die zweite Frage, wie sie von Nord, Daniels und Kamlet formuliert wurde, die falsche ist, wenn wir zum Kern des Problems bei der Zuweisung knapper Ressourcen gelangen wollen.

Der Grund dafür ist, dass es ein unparteiischer Verteiler sein sollte, der die Ressource zuteilt, und nicht ein Kandidat für die Ressource, und die bloße Tatsache, dass ein Kandidat einem anderen Kandidaten nicht den Vortritt lassen muss, bedeutet nicht, dass der unparteiische Verteiler diesen Personen die gleiche Chance auf Behandlung geben muss. Analog dazu muss jemand sein Medikament, das sein Bein retten wird, nicht aufgeben, damit ein anderer damit seine beiden Beine retten kann, auch wenn die zweite Person ohne das Medikament schlechter dran wäre als der Besitzer, wenn er sein Medikament aufgibt. Wenn das Medikament jedoch in öffentlichem Besitz ist und von einem unparteiischen Vertreter verteilt wird, sollte dieser Vertreter es vorziehen, der Person zu helfen, die sonst zwei Beine verlieren würde. Ein entscheidender Punkt bei der Auseinandersetzung mit Singers CEA-inspirierter Sichtweise ist also die Frage, ob ein unparteiischer Verteiler, wenn er die erste Frage bejaht ("Ist ein Gesundheitszustand ein Zustand, den wir lieber heilen würden?"), auch entscheiden sollte, die Person zu behandeln, die wieder vollständig gesund werden kann. In meiner eigenen früheren Arbeit (zuerst in Kamm 2004),¹⁵ habe ich mich für die Antwort auf diese Fragen (die ich als "unparteiische Fragen" bezeichne) interessiert.

Nehmen wir an, ich bin der unparteiische Verteiler. Wenn ich mir einen Fall vorstelle, in dem jemand einen gelähmten Finger hat, kann ich sehen, dass dies das Leben in geringem Maße beeinträchtigen kann, unter sonst gleichen Bedingungen, und uns einen Grund geben, die Behinderung zu beheben. Daher lautet meine Antwort auf die erste Frage: Ja. Wenn ich jedoch abwäge, ob ich jemandem das Leben vor einer Lungenentzündung retten soll, wenn ich nur eine Person retten kann, sollte die Tatsache, dass eine der Personen, die ich retten würde, einen gelähmten Finger hat und die andere alle Finger funktionstüchtig hat, meines Erachtens keinen Unterschied machen, für wen ich mich entscheide, da für jede Person ein wichtiger Nutzen auf dem Spiel steht und jede Person den Wunsch hat, zu leben. Daher sollte ich die zweite unparteiische Frage mit "Nein" beantworten. Ein Teil der Erklärung dafür ist, dass ein Faktor (wie ein gelähmter Finger) uns in einem Kontext (Heilung) einen Grund zum Handeln geben könnte, während er in einem anderen Kontext, in dem die fragliche Handlung (Rettung eines Lebens) eine andere ist, eine irrelevante (S.306) Überlegung darstellt. Dies ist ein Beispiel für das, was ich "kontextuelle Interaktion" nenne.¹⁶

Es mag klar sein, dass kleine Unterschiede, wie ein gelähmter Finger, keinen Einfluss darauf haben sollten, wer für eine lebensrettende Ressource ausgewählt wird. Aber wie ist diese Irrelevanz zu erklären? Eine mögliche Erklärung ist, dass in diesem Zweipersonenwettstreit um eine knappe lebensrettende Ressource jede Person den größeren Teil des bestmöglichen Ergebnisses erhalten würde, das jemand haben kann (d. h. ein lebenswertes Leben, ob mit oder ohne gelähmten Finger). Es ist auch so, dass die Alternative zur Rettung für beide sehr schlecht wäre (Tod), und jeder will derjenige sein, der überlebt. Entscheidend für diese Erklärung ist, dass wir es mit unterschiedlichen Personen zu tun haben und dass wir als unparteiische, moralisch handelnde Zuweiser ihre unterschiedlichen Perspektiven auf das Ergebnis (d. h., dass es jedem wichtig ist, wer überlebt) beeinflussen sollten, was wir tun sollten. Andernfalls wäre es klar, dass wir die QALYs maximieren sollten, so wie wir es tun würden, wenn wir in Bezug auf eine Person die Wahl hätten, nur ihr Leben zu retten oder ihr Leben zu retten und auch ihren Finger zu entparalysieren, wobei die Kosten konstant bleiben.

Aber was ist mit größeren Behinderungen, die die Lebensqualität bis auf 0,5 oder etwas darunter senken, so dass es nicht stimmt, dass derjenige, dem geholfen wird, den größten Teil des bestmöglichen QALY-Ergebnisses erhält, das jeder Kandidat erzielen kann? Ich habe mindestens zwei Gründe angeführt, warum wir Behinderten und Nichtbehinderten die gleichen Chancen auf ein lebensrettendes Verfahren einräumen sollten. Wichtig ist, dass keiner der beiden Gründe von der Ansicht abhängt, dass ein behindertes Leben für jemanden genauso gut ist wie ein nicht behindertes Leben, wenn alle anderen Dinge gleich sind. Erstens kann jeder Mensch das bekommen, was moralisch am wichtigsten ist, nämlich ein lebenswertes Leben, und jeder möchte überleben. (Nennen Sie dies den Grund der moralischen Wichtigkeit.) Zweitens, wenn die einzige Option darin besteht, ein Leben mit einer Qualitätsbewertung von 0,5 zu haben, kann es vernünftig sein, sich darum zu bemühen, es zu erhalten, genauso wie es vernünftig wäre, sich darum zu bemühen, ein Leben mit einer Qualitätsbewertung von 1 zu erhalten. (Nennen Sie dies den Grund der einzigen Option.) Beachten Sie, dass dies damit übereinstimmt, dass es vernünftig ist, sich darum zu bemühen, das Leben mit einer Bewertung von 1 statt von 0,5 zu erhalten, und dass es sogar vernünftig ist, den Tod zu riskieren, um es zu erhalten, wenn dies möglich wäre.

Stellen Sie sich nun aber zwei nicht behinderte Patienten vor. Der eine könnte zwanzig Jahre leben, wenn er sich einer seltenen lebensrettenden Operation unterziehen würde, der andere fünf Jahre. Die Gründe "Moralische Bedeutung" und "Einzige Option" scheinen auch die scheinbar falsche Ansicht zu implizieren, dass es falsch wäre, die Person zu bevorzugen, die viel länger leben würde. Wenn wir anderer Meinung sind, brauchen wir ein Argument, das zulässt, dass signifikante Unterschiede in der Lebenslänge, aber nicht signifikante Unterschiede in der Lebensqualität, bei Rationierungsentscheidungen zählen. Ein Argument, das ich vorgeschlagen habe, ist, dass wir zwischen dem "Typ" einer Person, der sich aus den qualitativen Merkmalen ihres Lebens zusammensetzt, und der Dauer des Lebens eines bestimmten Typs unterscheiden sollten. Der Respekt vor Personen könnte es oft erforderlich machen, bei der Rationierung die Typen zu ignorieren, nicht aber die großen Unterschiede darin, wie lange ein bestimmter Typus fortbesteht. (Nennen Sie dies den Grund der Achtung.)

Betrachten wir nun einen anderen Fall, zu dem wir die erste und zweite unparteiische Frage stellen. Nehmen wir an, wir sind uns einig, dass Querschnittslähmung ein Zustand ist, den wir lieber heilen sollten. Stellen Sie sich nun zwei querschnittsgelähmte Menschen vor, die beide vor einer tödlichen Herzerkrankung bewahrt werden müssen. Der einzige Unterschied zwischen ihnen besteht darin, dass bei einem der beiden (S.307) das knappe Medikament gegen Herzkrankheiten auch seine Querschnittslähmung heilen wird. Dies ist ein Fall, in dem ein Kandidat eine unheilbare Krankheit (Querschnittslähmung) und eine behandelbare Krankheit (Herzkrankheit) hat und ein anderer Kandidat keine unheilbaren Krankheiten hat (weil sowohl seine Herzkrankheit als auch seine Querschnittslähmung geheilt werden können). Ich behaupte, dass es für den unparteiischen Verteiler einer knappen Ressource richtig sein könnte, sich für die Rettung des Kandidaten zu entscheiden, dessen Querschnittslähmung ebenfalls geheilt werden kann, und nicht für den anderen Kandidaten. Ich denke jedoch, dass dies weder einfach daran liegt, dass ein Leben mit Querschnittslähmung schlechter ist als eines mit voller Mobilität (bei ansonsten gleichen Bedingungen), noch daran, dass CEA eine Behandlung als wirksamer einstufen würde, wenn eine Person zu einem Leben von höherer statt von geringerer Qualität gerettet wird. Vielmehr hat es etwas damit zu tun, wie schlimm die Querschnittslähmung ist und, was entscheidend ist, dass unser medizinisches Verfahren dazu führt, dass die Person keine Querschnittslähmung mehr hat. Nehmen wir also an, es ist nicht ungerecht, die zweite Person zu behandeln, wenn und weil wir auch ihre Querschnittslähmung heilen können. Dies bedeutet nicht, dass es gerecht wäre, das Herzleiden einer Person zu behandeln, die unabhängig von unserer Behandlung nicht gelähmt ist und bleiben wird, anstatt das Herzleiden einer dauerhaft gelähmten Person zu behandeln.

Diese beiden unterschiedlichen Fälle von Herzheilung deuten darauf hin, dass ein mögliches Problem mit CEA darin besteht, dass es nicht unterscheidet zwischen (i) dem Fall, in dem unsere Behandlung bei einem Kandidaten kosteneffektiver ist, weil sie ein Leben rettet und auch die Änderung des Behinderungsstatus bewirkt, und (ii) dem Fall, in dem unsere Behandlung bei einem Kandidaten kosteneffektiver ist, weil sie jemanden rettet, der bereits nicht behindert ist, unabhängig davon, dass wir etwas tun, um ihn von der Behinderung zu heilen. Im letzteren Fall maximieren wir die QALYs, indem wir seinen nichtbehinderten Zustand "huckepack" nehmen (d. h., wir nutzen seinen unabhängig vorhandenen Zustand). Die beiden Fälle der Herzheilung müssen jedoch nicht bedeuten, dass die Kausalität immer eine Rolle spielt. Nehmen wir zum Beispiel an, jeder von zwei Menschen hat einen gelähmten Finger und ein knappes lebensrettendes Medikament, das jeder von ihnen benötigt, hebt die Lähmung des Fingers nur bei einem von ihnen auf. Die beiden Herzfälle müssen nicht bedeuten, dass wir dieser einen Person das Medikament geben sollten. Ein Zustand, den wir am liebsten heilen würden, ist vielleicht nicht so schwerwiegend, dass es einen Unterschied macht, welcher Person wir ein Medikament geben, das beide zum Überleben brauchen, wenn wir es bei der einen Person heilen können und bei der anderen nicht.¹⁷

8. Schlußfolgerung. Ich habe verschiedene Ansichten darüber erwogen, was Fairness unter den Bedingungen von Gewissheit und Ungewissheit erfordert und erlaubt und wie CEA in seiner stärksten Form mit Fairness in Konflikt geraten kann. Es war nicht mein Ziel, zu entscheiden, welche Auffassung von Fairness richtig ist, oder zu entscheiden, wie wichtig Fairness im Vergleich zu anderen moralischen Überlegungen ist. Es war auch nicht mein Ziel, zu bestreiten, dass CEA manchmal eine Rolle bei der Zuweisung knapper Ressourcen spielen sollte. Wenn jedoch der Wert der Maximierung guter Ergebnisse im Verhältnis zu den Kosten weder ein vorherrschender Wert ist noch notwendigerweise mit Fairness übereinstimmt, dann gibt es zwangsläufig moralische Fragen über die Grenzen der Anwendung von CEA, die gelöst werden müssen.¹⁸

Anmerkungen:

(1.) Dieser Anhang bezieht sich auf die in den Kapiteln 4 und 8 behandelten Themen. Er ist eine überarbeitete Fassung des gleichnamigen Artikels, der im Journal of Practical Ethics 3 (2015) erschienen ist und eine Antwort auf Daniel Hausmans "How Can We Ration Health Care Fairly and Humanely?" war. (ursprünglich von ihm bei "Bioethical Reflections: A Conference in Honor of Dan Brock," an der Harvard Medical School, 22. November 2014). Alle Verweise auf Hausman beziehen sich auf dieses Papier. Hausman konzentrierte sich auf Diskussionen in mehreren Artikeln von Brock (einschließlich seines Artikels "Ethical Issues in the Use of Cost-Effectiveness Analysis for the Prioritization of Health Care") über die Probleme der Chancengleichheit, des Vorrangs für Schlechtergestellte, der Aggregation und der Diskriminierung. Daher folgt die Reihenfolge, in der ich einige Themen in diesem Anhang diskutiere, der Reihenfolge, in der Hausman Brocks Arbeit diskutiert hat.

(2.) Es gibt eine nicht-komparative Ansicht über die Bevorzugung von Schwächeren, nach der der moralische Wert einer Leistung für jemanden davon abhängt, wie gut es dieser Person absolut gesehen geht - je schlechter es ihr geht, desto größer ist der Wert. Diese Ansicht erfordert keinen Vergleich, wie gut es jemandem im Vergleich zu anderen geht. (Sie sollte nicht so interpretiert werden, dass eine Welt, in der der moralische Wert maximiert wird, weil es allen Menschen sehr schlecht geht, ihnen aber vollständig geholfen wird, eine bessere Welt ist als eine Welt, in der es keinem Menschen sehr schlecht geht und jeder nur das bisschen Hilfe bekommt, das er braucht.) Ich konzentriere mich auf die vergleichende prioritäre Sichtweise, weil ich sie als eine Interpretation von Fairness verstehe, die ein vergleichender Wert ist.

(3.) Manche verwenden den Begriff "Aggregation", um die Idee der Addition einzuschließen. Hier wird der Begriff verwendet, um lediglich die Zusammenstellung von Gegenständen auf irgendeine Weise zu bezeichnen, und die Addition ist nur eine Möglichkeit, dies zu tun.

(4.) Es ist nicht unfair, kleine Vorteile für einige wenige additiv zusammenzufassen und diese gegen ein Aggregat der gleichen kleinen Vorteile für viele andere abzuwägen, wenn alle anderen Dinge gleich sind. Mir geht es jedoch um die additive Zusammenfassung und Abwägung kleinerer Vorteile gegenüber größeren Vorteilen.

(5.) Peter Singer, "Why We Must Ration Health Care", New York Times, 19. Juli 2009 .

(6.) Ich sage "scheint", weil es möglich ist, dass die Menschen nicht mehr gleichgültig sind, wenn die absolute Zahl der nicht behinderten Lebensjahre abnimmt (z. B. von 5 auf 2, selbst wenn das Verhältnis von nicht gelähmten zu gelähmten Jahren bei der Wahl nicht unter 1:2 fällt).

(7.) In Kapitel 8 verwende ich einen intrapersonellen Trade-off-Test, um zu beurteilen, welches von zwei möglichen Ergebnissen das schlechtere ist, und wende das Ergebnis dann an, um zu sehen, welche von zwei Personen ein schlechteres Ergebnis erleiden würde. Nichts von dem, was ich dort sage, hängt davon ab, dass die Tatsache, dass eine Person das weniger schlechte Ergebnis erleidet, nicht deshalb ignoriert wird, weil sie (und nicht jemand anderes) das schlechtere Ergebnis vermeiden kann.

(8.) Zur weiteren Erörterung dieses Themas siehe meine Intricate Ethics (New York: Oxford University Press, 2007) , Kapitel 2.

(9.) Larry Temkin hat diesen Punkt hervorgehoben. Siehe sein Buch Rethinking the Good: Moral Ideals and the Nature of Practical Reason (Oxford University Press, 2012).

(10.) Eine Stelle, an der ich diese Frage erörtere, ist in "Should You Save This Child? Gibbard on Intuitions, Contractualism, and Strains of Commitment," in Reconciling Our Aims, ed. A. Gibbard (New York: Oxford University Press, 2008) .

(11.) Eine eingeschränkte Version dieser Ansicht (und ihre Anwendung auf Fälle wie AIDS) wird von Norman Daniels (2012) und Johann Frick (2013 und unveröffentlicht) vertreten, auch wenn sie die Zeit der relevanten Todesfälle nicht konstant halten können. Siehe Norman Daniels, "Reasonable Disagreement about Identified vs. Statistical Victims", Hastings Center Report 42 (2012), 35-45 ; Johann Frick, "Uncertainty and Justifiability to Each Person: Response to Fleurbaey and Voorhoeve," in ed. Nir Eyal et al., Inequalities in Health: Concepts, Measures, and Ethics (New York: Oxford University Press, 2013); Johann Frick, "Treatment versus Prevention in the Fight Against HIV/AIDS and the Problem of Identified versus Statistical Lives" in Inequalities in Health, ed. Glenn Cohen et al. (New York: Oxford University Press, 2015).

(12.) Frick schlägt ein solches Argument vor, erörtert aber auch die Einwände dagegen in seinem Buch "Treatment and Prevention in the Fight Against HIV/AIDS".

(13.) Siehe Peter Singer et al., "Double Jeopardy and the Use of QALYS in Health Care Allocation", in Unsanctifying Human Life: Essays on Ethics, Hrsg. Helga Kuhse (Oxford: Blackwell, 2002).

(14.) Siehe Eric Nord, Norman Daniels und Mark Kamlet, "QALYs: Some Challenges", Value in Health 12, Suppl 1 (2009), S10-S15 . Norman Daniels machte mich in seinem Kommentar zu meinem Buch Bioethical Prescriptions auf die Ausführungen in diesem Artikel aufmerksam: To Create, End, Choose, and Improve Lives (New York: Oxford University Press, 2013) auf einer Diskussionsveranstaltung im Februar 2013.

(15.) Frances M. Kamm, "Deciding Whom to Help, Health Adjusted Life-Years, and Disabilities," in Public Health, Ethics and Equality, eds. S. Anand, F. Peter, and A. Sen (New York: Oxford University Press, 2004) .

(16.) Ich habe die kontextuelle Interaktion erstmals in meinem Buch "Killing and Letting Die: Methodological and Substantive Issues", Pacific Philosophical Quarterly 64, no. 4 (1983). Singer gibt ein Gegenargument, das zeigen soll, dass es vernünftig ist, die Antwort auf die erste unparteiische Frage mit einer Antwort auf die zweite unparteiische Frage zu verbinden. Das Argument besagt, dass die moralisch richtige Art und Weise, in der ein unparteiischer Zuweiser seine Entscheidung trifft, dadurch bestimmt wird, was eine Person über ihre mögliche zukünftige Behandlung entscheiden würde, wenn sie nicht weiß, welche bestimmte Person (behindert oder nicht) sie sein wird. Singer ist der Meinung, dass eine solche Person ihre Chancen maximieren würde, in einem besseren Zustand zu leben (z. B. mit allen funktionierenden Fingern). Ich halte dieses Argument nicht für richtig und argumentiere in Bioethical Prescriptions dagegen. Aber es ist nützlich, ein Argument zu sehen, das abgesehen von der Maximierung guter Ergebnisse eine Verbindung zwischen einer "Ja"-Antwort auf die erste Frage und einer "Ja"-Antwort auf die zweite Frage herstellen soll.

(17.) Ich habe die in Abschnitt 7 erörterten Fragen in "Aggregation, Allocating Scarce Resources, and the Disabled", Social Philosophy and Policy 26 (2009), 148-97 , und in "Aggregation, Allocating Scarce Resources, and Discrimination Against the Disabled", in Bioethical Prescriptions ausführlicher behandelt.

(18.) Ich danke Julian Savulescu und einem Leser des Journal of Practical Ethics für Kommentare zu einer früheren Version dieses Anhangs.